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黄金城彩票收藏:常用脑血管侧支循环的影像学

  近年来侧支循环逐渐成为神经科学研究者关注的另一重要因素,有效侧支循环的开放和建立有助于稳定梗死区脑血流量、减少梗死灶体积、改善远期预后并降低卒中再发风险等,侧支循环的评估对治疗具有指导意义。本文就常用脑血管侧支循环的影像学评估方法及量表做一总结。

  脑血管侧支循环(Collateral circulation)是指当脑血管狭窄或者闭塞病变引起其供血区域发生缺血,黄金城彩票,周围可通过各种方式代偿性供给缺血区域的脑血管。

  ➤二级侧支循环:大脑前、中、后、小脑动脉颅内软脑膜侧支、颅外血管的解剖分流(面、下颌、脑膜中动脉、枕动脉)、颅内分流(眼动脉)分流;

  缺血性卒中患者预后受到多种因素影响,包括基因、先天willis环完整性、心脑血管病危险因素及其控制情况、抗聚抗凝药的预防性使用、他汀药物使用等。有效侧支循环的开放和建立有助于稳定梗死区脑血流量、减少梗死灶体积、减轻缺血后脑组织损伤、缓解血管再灌注的脑组织损害、降低梗死或溶栓后出血转化率、改善远期预后并降低卒中再发风险等,三级侧支循环在不同个体之间存在明显差异,如何对患者侧支循环进行评价对治疗具有指导意义。

  根据缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017),侧支循环评估方法包括结构学评估和功能学评估,前者包括经颅多普勒(TCD)、经颅彩双功能超声(TCCS/TCCD)、 基于CT血管成像技术(CTSI、MPR、MIP)、三期CTA、动态CTA、MRA、DSA。

  功能学评估包括TCD血流储备功能测定、氙增强CT、单光子发射CT、CT灌注、磁共振灌注加权成像(PWI)、动脉自旋标记(ASL)。其中DSA作为脑血管侧支循环的诊断金标准,但其他诊断方法也有不可或缺的临床应用及意义。

  ➤ 经颅多普勒(TCD)能够直接测量血流速度、侧支情况、血管舒缩反应;主要反应前后交通、眼动脉、软脑膜动脉侧支血流。

  ➤ 判断是否存在前交通动脉的敏感度为95%,特异度为100%;在评估基底动脉的侧支循环时敏感度为 87%,特异度为95%。

  ➤ 好的侧支循环指卒中24h内上述两个甚至三个血管均开放。TCD对Willis环应用价值较大。

  在评估软脑膜侧支方面,分流血流信号(flow diversion; FD)可作为软脑膜开放的指标,ACA与PCA的高速低阻血流信号特征被称为分流。用对侧相应动脉的流速做为参考流速来定义FD,结果显示,当两侧ACA流速相差大于30%时,TCD与血管造影的结果几乎一致。与DSA相比较,FD的敏感度为81%, 特异度为76.7,阳性预测值为70.8%,阴性预测值为85.2%,与脑血管造影的一致性为r=0.568。

  使用CT血管成像技术分析侧支循环之前,我们首先应熟悉ASPECT侧支评分(阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分),该评分主要针对CT平扫,用于静脉溶栓患者疗效的评估。评分方法是:选择两个CT层面,给不同供血区域赋予分值,每个区域为1分,如该区域出现水肿低密度病灶,则减1分,该评分包括前后循环两种。

  ASPECT评分与临床预后具有良好相关性,但在卒中早期病灶未显影时,其应用价值受限,2011年Rohit Bhatia et al在《Stroke》发表其研究结果,使用ASPECT评分CTA-SI中缺乏侧支血管显影的区域进行评分,通过多因素分析结果显示CTA-SI能够早期预测患者最终病灶CT上的ASPECT评分、DWI梗死面积、24hNIHSS评分、90dmRs评分,且相关性明显优于CT平扫(NCCT)。

  与此同时,Puetz.V. et.al纳入158名基底动脉病变的患者,使用后循环ASPECT评分评价后循环CTA-SI中缺乏侧支血管显影的区域,将ASPECT评分≥8和<8将患者分为两组,通过比较两组患者3mRs评分、死亡率、功能独立性。

  研究结果显示:pc-ASPECT评分≥8分的患者死亡率及3mRs评分较低;通过事后分析显示pc-ASPECT评分≥6分的患者预后相对于<6分患者较好。

  Souza et al使用CTA-MIP图分析大脑中动脉或者颈内动脉闭塞的侧支分级,纳入的197名M1/IC超急性期卒中的患者,通过5分侧支循环评分法分析大脑中动脉供血区域侧支,并使用MRI-DWI确定最终梗死体积,发现两者具有良好的相关性。

  2016年van der Hoeven等使用单期CTA的大脑后循环侧支评分(posterior circulation collateral score,PC-CS)对后循环侧支血流进行半定量评价,该评分主要关注椎基底动脉主要血管分支及后交通动脉(见下表)。将患者分成侧支良好(PC-CS:6-10)、(PC-CS:4-5)、(PC-CS:0-3),通过多因素分析显示侧支循环较好的患者预后更好,且存在至少一条或者较粗的后交通动脉的患者临床预后更佳。

  但CTASI及单期CTA-MIP对于延迟显影的侧支显示不佳,对部分侧支充盈缓慢的患者敏感性较差,造成一定的假阴性。

  因CTA原始图像及单期CTA-MIP对于延迟显影的侧支显示不佳,对部分侧支充盈缓慢的患者存在敏感性较差。多期CTA能评估软脑膜侧支的范围及程度,且具有无创、操作简单的特点,并且具有较高的时间及空间分辨率成像特点。在侧支评价方面,多期CTA具有更高的可信度,在临床治疗决策制定及临床预后评判具有一定的优势,逐渐成为重要的卒中再灌注治疗前侧支评估的方法。

  同样适用van der Hoeven的PC-CS评分,赖针珍等人使用动态CTA对急性基底动脉闭塞患者的侧支血流进行分析,并对患者侧支循环与再灌注治疗预后进行关联性分析,结果示: PC-CS<4.5 分组比较,PC-CS≥4.5 分组的患者血管再通比例、预后良好比例高,差异有统计学意义( p<0.05);两者出血转化的比例差异无统计学意义(p>0.05)。

  动态CTA则具有独特的优势。具有较高的空间分辨率及同步的侧支信息,在前循环大血管闭塞的研究中应用较多,在预测卒中最终梗死体积及缺血半暗带区域较其他评分更为敏感。

  MRA由于受到解剖分辨率的限制,对 wills 环近端血管敏感性较高。 Hendrikse等的研究显示,与DSA相比,单纯用MRA评估 wills 环前循环部分的敏感度为 83%,特异度为77%,评估后循环部分的敏感度为 33%,特异度为88%。目前急性期再灌注治疗前的研究中应用较少。

  DSA作为侧支循环评价的金标准,具有较高的时间及空间分辨率,能动态观察侧支循环的情况,该评分一直沿用2003年提出的基于DSA检查的ASITN/SIR侧支循环评估系统:

  2级:快速的侧支血流到缺血周边区域,伴持续的灌注缺陷;仅有部分到缺血区域;

  下图所示:左侧MCA供血区急性梗死,MTT及rCBF均下降,皮层下区域rCBV正常,提示侧支代偿尚可,为缺血半暗带;尾状核头及壳核部位rCBV下降,提示梗死核心。

  Harri Rusanen等使用MTT与CBV联合ASPECT评分法,MTT-ASPECT评估存在缺血脑组织区域,CBV-ASPECT评估脑梗死核心组织区域,发现侧支较好的患者患者基线NIHSS评分、NCCT的ASPECT评分较低,具有更大的缺血半暗带,并且3月后的mRS评分更好。

  ASL(动脉自旋标记序列)属于磁共振脑功能成像技术,是一种通过标记动脉血中的水分子的灌注成像技术,识别缺血半暗带。图像主要分析ASL上的cBF,同时在DWI和ASL上分别确定病变范围,勾勒出病变部位的DWI图像、ASL局部脑血流量图像并计算面积大小,两者对比能够更好地反映病灶真实情况。

  临床医师可通过识别ASL中的ATA(arterial transit artifact)判断侧支条件,ATA指动脉到达伪影,常见于侧支代偿血管或闭塞血管的近端。这些侧支循环或闭塞血管内血流速度较慢,成像时较慢血流仍残留于血管内,故称动脉到达伪影。临床上,这一也被称为“血管内高信号”,这一征象的出现提示侧支循环开放。

  摘自2017.Adamde Havenon发表在《JAMA Neurology》的文章,图中可以看出具有丰富动脉到达伪影的患者其最终梗死体积较小。

  虽然各研究对于侧支循环研究的评估方法不同,但研究结果均提示良好的侧支血管能改善卒中后病情的进展、治疗效果、远期预后。虽然针对侧支评估方法及方案尚缺乏统一定论,更缺乏指南与专家共识的指导,各级医院仪器设备及系统不同,但能使用自身具备影像学分析方法对患者进行侧支循环评价,对指导早期再灌注或者血管再通治疗具有重要指导意义,并能对患者临床预后做出预估。